הרצאה בנושא שילובים / פרופסור קרמר

יתר לחץ דם ריאתי הינה מחלה שפוגעת בכלי הדם הריאתיים , המחלה גורמת להיצרות כלי הדם - דבר שגורם ללחץ במעבר הדם מהלב לריאות, וכתוצאה מכך שריר החדר הימני של הלב מתעבה, בהתאם ללחץ הגדל. דבר זה עלול לגרום בסופו של דבר  ל"אי ספיקת לב ימני".

הטפול התרופתי במחלה מטרתו להרחיב את כלי הדם הריאתיים מה שנקרא - רמודולציה כדי להוריד את הלחץ מכלי הדם, ולהביא להתאוששות הלב.

קיימות שלש סוגי תרופות, הפועלות על שלושה מנגנונים שונים בכלי הדם הריאתיים, שדרכם ניתן לפעול להרחבת כלי דם. שלושת המסלולים הינם:

• 1. מסלול הפרוסטציקלין - מתפקד כמרחיב כלי דם , וזהו הטיפול החזק והפטנתי ביותר שקיים היום. כולל את התרופות : פלולן IV , רמודולין סבקוטן/ רמודולין IV, וונטויס.
• 2. מסלול הנתריק אוקסייד (NO ) - חוסמי האינזים פוספוציאסטראז' (5PDE) ומשמש ג"כ כמרחיב כלי דם.
• 3. מסלול חוסמי האנדתולין - תרופה זו חוסמת את פעולת האנדתולין - שהוא רצפטור (קולטן) שיושב על כלי הדם ואחראי על הצרות כלי הדם.

דרך הטיפול במחלה הוא מ"הקל אל הכבד" לפי חומרת המחלה (המדורגת ל 4 שלבים-CLASS).

חולים במצב קל מקבלים תרופות קלות שדרך לקיחתם קלה, ועם התגברות המחלה התרופות חזקות יותר, וצורת לקיחתם קלה פחות.

התחלת הטיפול הוא ב"צינתור ימני" ע"מ לבדוק את תגובת כלי הדם למרחיבים השונים, ולפי זה מדרגים את חומרת המחלה, כאשר:

CLASS 1.  כולל את החולים המגיבים לחוסמי תעלות סידן

 CLASS2. מדורגים החולים שלוקחים תכשירים פומיים - כדורים לבליעה במסלול חוסמי               הפוספוציאסטראז' 5 וחוסמי האנדתולין.

CLASS 3. החולים אשר מטופלים באינהלציות (אילפרוסט) או הזלפה תת עורית (טרפרוסטינול)

CLASS 4. אלו שמצב קשה ביותר ולוקחים תכשירים תוך ורידיים (אפופרוסטנול / טרפרוסטיניל).

עפ"י מחקרים שנעשו עם הכנסת התרופות החזקות כדוגמת "פלולן" נצפה שיפור בהישרדות. לפני הכנסת הפלולן שיעור ההשרדות לאחר 5 שנים היה 30%. במחקר שנעשה בחולים המטופלים בפלולן, אנו מוצאים שיעור השרדות של 60%.

אך בכ"ז לאחר 10- 8 שנים האחוזים משתווים.

במצב שהתרופות החזקות כבר לא משפיעות והמצב מתדרדר, וכל עוד שלא נמצאה תרופה לריפוי המחלה, יש צורך לחפש דרכים נוספות, וכאן נכנס הטיפול בקומבינציה - טיפול בשילוב של 2 תרופות או יותר ממסלולים שונים, לצורך הגדלת השפעת התרופות, ואכן נבדקו כמעט כל האפשרויות של שילוב, וניתן להגיד כמעט באופן גורף שאין שילוב שלא הראה שכל תרופה מוסיפה משהו על התרופה הקודמת.

דוגמאות לשילובים:

• 1. פרוסטציקלין עם בוסנטן
• 2. בוסנטן ואיליפרוסט
• 3. איליפרוסט וויאגרה

במחקרים אלו לקחו קבוצות חולים שהשתמשו בתרופה מסוימת הוסיפו לחולה תרופה נוספת וערכו את מבחן " 6 דקות הליכה" התוצאה הראתה תוספת של 20 מ' - מה שמוכיח על שיפור והצלחת השילוב.

פירוט על המחקרים לשילובים הנ"ל:

מחקר שנקרא " BREAK" בו נוסה שילוב של פלולן עם טרקליר, בתוצאת המחקר נראה שיפור במבחן שש דקות הליכה" (שיפור זה הודגם גם בקבוצת הפלצבו = תרופת דֶמֶה )

מחקר נוסף :"1 PACES"  מחקר שכלל 267 חולים מטופלים בפלולן - הוסיפו להם ויאגרה-רבטיו וחלקם קיבלו פלצבו במשך 16 שבועות. תוצאת המחקר הראתה שמבחן שש דקות הליכה השתפר ב 29 מ' וכן נראה שיפור בצינטור ובמצב הקליני של החולים.

לרוב, קשה להראות שיפור ב - 6 דקות הליכה כתוצאה מהוספת תרופה על תרופה קודמת, לכן יש הטוענים כי מבחן 6 דקות הליכה אינו משקף את ההשפעה של שילוב התרופות על החולים, אך ההוכחה הטובה ביותר היא אם המצב הקליני של החולה, וכן כאשר הדרגה התפקודית משתפרת.

שילוב נוסף שהוכחה יעילותו:

שילוב של ונטוויס ורבטיו (אינהלציה וכדור) במחקר זה מצאו שהשילוב בין 2 החומרים הדגים תוצאות טובות בהרבה מלקיחת כל תרופה בנפרד. במחקר השתת' 14 חולים שטופלו בונטוויס ומצבם התדרדר הוסיפו להם רבטיו (סנדאפיל) במשך 12 - 9 חוד' ובמבחן ההלכה היה שיפור נוסף של 90 מ' וההשפעה נשמרה במשך שנה.

במחקר חדש שנקרא "PHIRST" שהתפרסם ב 2009, שכלל 405 חולים מטופלים בסיאליס, כאשר ל53% מהחולים ניתן במקביל בוסנטן, הודגם שיפור של 23 מ' ב 6 דקות הליכה.

שילובי התרופות עלול ליצור אינטראקציה ביניהן וכן השפעות לוואי נוספות

כדוגמת 1.שילוב בוסנטן עם סינדאפיל ( טרקליר ורבטיו) -2 התרופות מתפרקות בכבד ולכן הן משפיעות אחת על השניה. סינדאפיל מעלה את פעילות הבוסנטן ב 42-50% ומצד שני בוסנטן מפחית את השפעת הסינדאפיל ב 55-62% .

בנוסף בוסנטן עלולה לגרום הפרעה בתפקודי הכבד, והרבטיו מגבירה את רעילות הבוסנטן.

2. שילוב של סיטסקטן וקומדין עלול ליצור דימומים.

   שילובי תרופות בסל הבריאות:

עלויות התרופות הנ"ל גבוהה מאוד למערכת הבריאות :

          רבטיו -          15,000 ₪

          בוסנטן/וולבריס - 35,000 ₪

          וונטויס - 50,000 ₪

          רמודולין - 68,000 ₪

          פלולן - 80,000 ₪

העלויות הנ"ל אינן כוללות הוצ' נלוות לתרופות כמו משאבות וכד' שמייקרות את עלות התרופות.

התרופות נכללות בסל הבריאות כתרופות בודדות, אך בשל הצורך הנ"ל, משרד הבריאות אישר הכנסת שילוב שתי תרופות לסל הבריאות, לא מעט בעקבות שתדלנות מרובה ולחץ שהופעל ע"י העמותה הישראלית ליל"ד ריאתי.

בשל היות תרופות אלו יקרות ביותר, מובן ששילובן של מספר תרופות יחד מעצים את העלויות בסכומים ניכרים.

מאידך מניעת טיפול תרופתי משולב מתאים לחולים הנצרכים לכך, יביא ליותר חולים הזקוקים להשתלת ראות, אשר היא כשלעצמה מהווה עלות עצומה למערכת הבריאות.

בנוסף לעיתים שילובי תרופות מקטינים את מינון התרופות, כך שלמעשה עם ייעול הטיפול בשילוב תרופתי נכון, ניתן אף להביא להקטנת עלויות.

השתלות:

מטרת הטיפול התרופתי - לשפר את תפקוד החדר הימני ולא הלחץ הריאתי באקו!

מתי אדם נשלח להשתלה?

כאשר יש אי ספיקה ימנית לא מאוזנת.

זה מתבטא בקוצר נשימה וכן במיימת, המתאפיין במים בבטן, ברגליים, בצקות, גודש בורידים וכו'

ההצלחה בהשתלות היא לא מושלמת.

בשבועות הראשונים לאחר ההשתלה, סיכון התמותה משמעותי מאוד, מפני שהלב (כאשר אינו מוחלף) עובר תקופה קשה של הסתגלות, ללחץ שהופחת ממה שהורגל אליו בתקופת המחלה.

אחוזי התמותה לאחר 5 שנים עומדים על-50% עד 60%.

מסקנות אלו הם של הרגיסטרי האמריקאי מתוך נתונים שנאספו מכל מרכזי ההשתלות הקיימים בעולם.

במרכזים בהם מבוצעים יותר השתלות, וההתמחות היא ברמה מקצועית יותר, יהי' תוצאות טובות יותר.

אצל ילדים אחוזי הסיכון נמוכים יותר מפני שמבצעים בהם השתלת שתי ראות וגם לב. וממילא ההצלחות רבות יותר.

תרופות חדשות

טייבסו- אינהלציות פרוסציקלין- כל 6 שעות.

טדלפיל סיאליס- נלקחת רק פעם ביום, לעומת הרבטיו-ויאגרה שנלקחת שלש פעמים ביום.

פלולן גנריקה לא ממולץ להשתמש בתרופות גנריות ולכן רק אם תרופה זו תוכיח יעילות כמו הפלולן המקורי נתחיל להשתמש בה בארץ.

בהמשך עתידים להיות תרופות חדשות נוספות:

סרפין- חוסם אנדוטולין חדש. טובה לפחות כמו הבוסנטן ויכול להיות שגם יותר טובה לכבד.

ריואסיגאוט-RIOCIGUATE במסלול האמצעי של ה-NO.

כדורים של פרוסטציקלין- חוקרים את ההשפעה שלהם יחד עם תרופות אחרות.

הרצאה בנושא השתלות-תמר אשכנזי

המרכז הלאומי להשתלות הינו יחידה של משרד הבריאות והינו הגוף היחידי בישראל שמתאם ומארגן השתלות.

לא תיתכן השתלה בישראל (לא משנה של איזה איבר) שלא תעבור במרכז הלאומי להשתלות.

גם השתלה מתורם חי, אפילו תרומה מאמא לבן צריכה לעבור את החתימות של המרכז. תרומות של נפטרים ודאי עוברות דרך המרכז.

אני אחות במקצועי יש לי צוות של מתאמות אחיות בכל בתי החולים בארץ, בכל מקרה שמגיע חולה בודקים האם יש כשירות להשתלה .

לדוג': חולה שעבר מוות מוחי והיה במצב זיהומי איבריו לא מתאימים להשתלה.

כל תרומה מתחילה עם ברורים ואומדנים רפואיים, לתורמים פוטנציאלים יכולות להיות מחלות רקע משמעותיות, ולכן בודקים את הרקע הרפואי של התורם מבחינת מחלות.

ורק כשאנחנו נוכחים לדעת שהתרומה אפשרית רק אז מתאמת ההשתלות יכולה להמשיך, רק אז מזמנים את הועדה למות מוחי, ופונים למשפחה.

אנחנו במרכז הלאומי להשתלות מצטרפים לתמונה כשהמשפחה אומרת כן, וזה כבר נוגע אליכם.

אני נמצאת בכוננות כל השנה, כל הימים, כל הלילות, שבתות, וחגים. 

כדי להבטיח שלא פספסנו אף תורם פוטנציאלי, קיימת בקרה, צוות שמגיע  לבתי החולים ובודק את תיקי הנפטרים, לבדוק שלא היה במקרה מישהו עם נזק מוחי חמור שיכול היה להיות תורם פוטנציאלי ופספסנו אותו.

ואחרי כל בקורת כזו מנהל בית החולים והאחות הראשית והצוותים מקבלים דו"ח מהמרכז הלאומי להשתלות. כלומר אנחנו עושים בארץ כל מאמץ שלא לפספס, ויש הצלחה מאד גדולה. כ-98% שמאתרים את החולים. כלומר רק 2% שלא איתרנו חולה בזמן, (שזה עדין לא אומר שהייתה תרומה.) אבל פוטנציאל.

נגיע לחלק שמעניין אתכם יותר וזה השתלת ראות.

ראשית כל צריך שתהיה רשימת ממתינים.

ישנם בארץ 2 מרכזים שאפשר להירשם בהם להשתלה. בבית חולים בילינסון ובבית חולים הדסה.

אין יותר מקומות שרושמים בהם להשתלה.

ממאוחדת שלחו פעם חולה לגרמניה להשתלה. החולה המתינה זמן רב שם וקופת החולים התקשרה למרכז הלאומי להשתלות בתלונה למה זה קורה. אנחנו מתקדמים מאד ואין צורך לשלוח לחו"ל בנושא הזה (מי ששלח אותה היה רופא בקהילה שלא כ"כ יודע את העניין לכן חשוב להדגיש רופא בקהילה יכול להיות מעורב ולהתעניין מה קורה אצל המטופל שלו. אבל להירשם להשתלות כפי שכבר אמרנו קיימים רק שני מקומות  בית חולים בילינסון ובית חולים הדסה.

כאשר בית החולים-המרכז והצוות שקשור להשתלה בבית החולים, חושב ומגיע למסקנה שמבחינה רפואית חולה כרגע במצב שמצדיק השתלה יש כמה טפסים שממלאים ושולחים למרכז הלאומי להשתלות.

מה ממלאים בטופס?

• - סוג דם.
• - גיל
• - מחלה- למחלות הרקע שגרמה יש משמעות!
• - סטורציה.

כל מיני תפקודים נשימתיים כמו:

• - תפקודי ראות
• - צילום חזה וכו'

וכל זה למה?

אחרי שכל הנתונים האלה מגיעים אלינו אנחנו מכניסים אותם למחשב. במחשב יש תוכנה, אנחנו מכניסים רק את מה שאתם שולחים מבית החולים, ואלגוריתם במחשב מֵחָשב ונותן ניקוד. לניקוד הזה קוראים לס. זו שיטה שפותחה בארה"ב והיא מדרגת את המצבים לפי חומרת המחלה,לכל מחלה יש ניקוד משלה. וכך נבנית רשימה מי הראשן שני וכו'.

במרכז להשתלות רשום מאיזה בית חולים הגיע החולה, אבל מבחינת סדר אין לזה משמעות חומרת המחלה היא זו שמעניינת ולא מאיזה בית חולים נרשמתם.

לא חשוב בכלל באיזה בית חולים נרשמים להשתלה. כל אחד יכול לעשות את השיקולים שלו מבחינת נוחות , אמונה וכו'.

כל שינוי במצב של חולה מסוים מוכנס למחשב.

• - אם חולה הגדיל את כמות החמצן- מס' הליטרים של החמצן עולים- זה משמעותי בניקוד.
• - אם חולה החל להשתמש במכונת הנשמה זה מאד משמעותית בניקוד.
• - פיפאס

כל הדברים האלה מאד משמעותיים בניקוד.

הצוות בבית החולים יודע באיזה מצב כדאי להם לעדכן את המרכז להשתלות כי במידה ותהיה השתלה כדאי להיות בניקוד למעלה.

יש בצוות אחראית שקולטת את רשימת הממתינים ומעדכנת כל שינוי לטובה או לרעה.

אני באופן אישי מלווה את מתאמות ההשתלה עם תורמי האברים,

אנחנו מלווים ובודקים את הנתונים של החולה-את הבדיקות הרפואיות, את התפקוד של האברים וכו'

בראות אנחנו בודקים:

• - אם התורם עישן? כמה עישן?
• - אם היתה מחלת ראות קודם?

אח"כ עושים צילום חזה וברונכוסקופיה.

לפעמים עושים גם C.T לראות שהתורם לא פיתח בעצמו התחלה או רמז למשהו של מחלת ריאה.

לסיכום צריך לבדוק טוב טוב וללמוד על הנפטר!

במידה והכל נמצא תקין, הראות נמצאות כשירות להשתלה, אני מבקשת מהאחראית על רישום החולים שתשלח לי את רשימת הקצעת הראות לסוג דם X. אני מקבלת את רשימת הממתינים לסוג דם זה נכון לרגע זה.

ממה מורכבת הרשימה?

בחלק הראשון-אנשים עד גיל 65. בטבלה מדורגת לפי חומרת המחלה.

החלק השני- אנשים מעל גיל 65 ועד גיל 70. גם כן בטבלה מדורגת לפי חומרת המחלה.

אפשר להיכנס מעל גיל 65 לרשימה ועד גיל 70. 

מעל גיל 70 לא נמצאים ברשימה.

נתון נוסף חשוב חוץ מסוג הדם התואם זה הגובה.

אנו צריכים לבדוק את גובה החולה אין אפשרות לתרומה בהפרשי גובה משמעותיים.

גבר בגובה מטר ושמונים אינו יכול לתרום ריאה לאישה בגובה מטר שישים.

גובה הוא מאד משמעותי.

שאלה

יש מחלות ראות כמו אנפיזמה שבהרבה מקרים זה עושה בית חזה חביתי והם יכולים לקבל ראות גדולות יותר.

זה לא חייב להיות 1.70 מול 1.70 יש פלוס ומינוס כמה סנטימטרים, ויש הבדל אם זה גבר ואישה ובית חזה גדול או קטן.

מחלת הרקע היא זו שלפעמים משנה, לפי זה עושים את ההתאמה.

לדוגמא: חולה במחלת יתר לחץ דם ריאתי שהלב שלו וכלי הדן רגילים לעבוד קשה, לא יכול לקבל ראות קטנות שלא יוכלו לעמוד בלחצים, כי לא תהיה אפילו התאוששות מההשתלה ויצא יותר נזק מתועלת. 

הרפואה מורכבת מאד, צריך לקחת הכול בחשבון,

היום את הצילום חזה אנו מעבירים באמייל לרופא ורואים את גודל הראות, קודם היינו צריכם להסתמך על המדידה בס"מ, והיום יש ציוד הדמיה משוכלל ואין צורך במדידות, וזה מדויק מאד.

האם יש אפשרות לקבל לב ראות?

מאד קשה לקבל לב ראות ומשתדלים שאם כבר יש שיהיה ראות ולא לב ראות, ללב יש ממתינים בסטאטוס דחוף. אם יש מצב דחוף ללב השאלה מי יקבל החולה לב או חולה ראות יקבל לב וראות? ולכן ברוב המקרים יש אפשרות לתת את הלב לחולה לב והראות לחולה ראות.

צריך סיבה מאד מיוחדת לתת לחולה ראות לב ראות. לעיתים בגלל הלחצים מה שאפשר לעשות זה לתת לחולה שזקוק ללב ראות את הלב ראות, ואת הלב שלו לתת למישהו אחר. זה נקרא דומינו. בארץ זה נעשה פעם אחת.

המחסור בלבבות הוא הרבה יותר קשה מהמחסור בראות.

משתילים בארץ כ- 50 ראות בשנה.

כיום יש 70 ממתינים לראות התור בראות הוא לא כ"כ ארוך.

לעומת זאת יש כ- 125 ממתינים ללב ויש בקושי 17 עד 20 לבבות בשנה.

שאלה: למה משתילים רק עד גיל 65 , 70?

בד"כ בגלל תוחלת חיים!

במאמרים ובעבודות גילו שמעל גיל 65 השתלות לא מצליחות ומפני שזה אבר יקר מציאות נותנים היכן ששיעורי ההצלחה טובים יותר.

הטכנולוגיות והתרופות השתפרו ולכן העלו את הגיל ל-70.

שאלה: למה יש פער גדול במס' הראות והלבבות שקיימים להשתלה?

לב לוקחים עד גיל 65 בד"כ. ראות לוקחים כיום עד גיל 70.

אחרי שעושים בדיקות כמו: אקו לב, וצנתור,הכמות יורדת.

יש הרבה מחלות רקע שפוגעות בלב וארטיאורוסקופוזוס ולא משפיעות על הראות

ראות פחות מושפעות ממחלות, ישנם מחלות שלא משפיעות על הראות כמו- סכרת יל"ד וכן אלכוהול.

ולכן הפער כ"כ גדול!

שאלה: האם חוץ מסוג דם יש עוד משהו להתאמה?

לא. אפילו A+ וA  לא מעניין. A הולך ל A. B ל- .B וO - ל- O.

שאלה: למה O  לא יכול ללכת לכולם?

אם O ילך לכל אחד מי ייתן ל-O? לכן בנושא של תרומות כל אחד מקבל משלו.

רק במקרה יוצא דופן O יכול ללכת לסוג דם אחר, ואז יש ועדת חריגים או החלטות מיוחדות סביב זה.

שאלה: בקשר לילדים.

אין כאן הרבה ילדים בשביל לעשות סטטיסטיקה.

אני יודעת ששולחים לגרמניה, ואני לא יודעת על חו"ל אני טובה במה שקורה פה בארץ.

שמעתי על מקרה של רופא מסירוקה ששלח ילד לגרמניה, שאלתי את הרופא למה? לפעמים זה מתחיל כי הם למדו יחד בקורס או השתלמות ואז יש בהם אמון והם שולחים. או שהיה לו ניסיון והוא עבד שם ומכיר את המקום.

שאלה:

להערכתי אין צורך בנושא של ראות לנסוע לחו"ל, יחסית, יש מענה לביקוש, בארצות אחרות הפער הוא גדול יותר. וגם בארץ באברים אחרים כמו שאמרתי קודם - בלב, הפערים גדולים יותר.

בראות אנחנו מהמתקדמים בעולם בפער בין הממתינים לכמות הראות שקיימות. ולכן לדעתי מיותר לנסוע לחו"ל.

ישנם שתי חוקים חדשים, חוק השתלת אברים, וחוק מות מוחי נשימתי.

חוק זה עוד לא ראינו תוצאותיו, ומקוים שתהיה הכרעה בין קהילת הרופאים לרבנות הראשית, ואז הרבה יותר אנשים דתיים יתרמו.

דברנו עד עכשיו על תרומת אברים , איזה בדיקות עושים לתורם? מה צריך להיות אצל הנתרם? בוצעה השתלה . מה קורה אח"כ? מה מבחינתנו המרכז הלאומי להשתלות?

מתאמת ההשתלות מסייעת למשפחת הנפטר בסידורי ההלוויה והקבורה, אם יש צורך אנחנו עוזרים בנושא של העברת הנפטר, וכן עזרה כספית במימון מצבה למשפחות שאין להם.

אנחנו עושים קבוצות תמיכה כבר כמעט 12 שנה למשפחות השכולות שתרמו אברים.

למחרת יום התרומה אנחנו מודיעים למשפחת התורם רק מין- גבר או אישה, ואיזה גיל הנתרם.

בהמשך אנחנו נעודד קשר בתנאי ששני הצדדים רוצים.

הקשר הוא פגישות או טלפון. אנחנו מצפים, והמשפחות מצפות שהנתרם יכתוב מכתב, כמה מילות תודה. המשפחות מאד מעריכות את זה, הם ממסגרות, מניילנות לאלבומים, תולים בבית, מקריאות בהזכרות וכו'...

מאד משמעותי המכתבים האלה עבורם, ואת זה אנחנו מבקשים.

המכתב יכול להיות אנונימי, אפשר לרשום מס' טלפון והמשפחה שתרמה יכולה ליצור קשר עם הנתרם. אנחנו וזמים מפגשים בין המשפחות של התורם והנתרם, במפגש כל אחד קצת מספר על עצמו, את הצד שלו, המפגש מאד מרגש.

לא צריך לפחד מהקשר, לרוב אין קשר אינטנסיבי, במפגש רק נרגעים מהסקרנות והקשר שנשאר הוא סוג של ברכת חג שמח בחגים. וביום ההשתלה, שעבור משפחת התורם הוא יום השנה מתקשרים ואומרים חשבנו עליכם, הדלקנו נר זיכרון, זה עושה להם עולם ומלואו. ולכן לנו זה מאד חשוב.

חוק ההשתלות בין השאר אומר שיש תוכנית ותוספת ניקוד לחותמים, מי שיחתום על כרטיס אדי ויזדקק להשתלה יקבל תוספת בניקוד.